國家衛健委通報南方醫科大學順德醫院感染暴發事件

新京報快訊 18日,國家衛健委通報南方醫科大學順德醫院發生醫院感染暴發事件。

各省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團衛生健康委:

2019年4月,南方醫科大學順德醫院(以下簡稱順德醫院)發生一起醫院感染暴發事件,導致多名新生兒死亡。現已查明,該事件是一起由腸道病毒(埃可病毒11型)引起的醫院感染暴發事件,共導致19例感染,其中5例死亡。這次事件性質惡劣,后果嚴重,現予以通報如下:

一、事件基本情況

自4月1日起,順德醫院新生兒科陸續出現多例患兒不明原因發熱,至4月14日停止接收患兒。在此期間,醫院共收治患兒120例,其中27例出現不同程度發熱癥狀。9日起,醫院開始分批向外院轉送患兒,先后安排37例患兒轉至其他醫院治療,但未如實告知接收醫院轉診原因。4月3—20日期間,有5例新生兒相繼死亡。此次事件暴露出當地衛生健康行政部門和部分醫療機構“以病人為中心”的理念淡化,質量安全意識缺失,醫德醫風教育不足等一系列問題。

(一)順德醫院存在的問題。

1.醫院感染管理制度不健全、落實不到位。醫院對醫院感染管理工作重視不夠,對《醫院感染管理辦法》及有關管理規定執行不力,存在醫療安全隱患。醫院感染專職人員配置不足,難以保證工作的連續性。醫院感染管理委員會流于形式,未提出具有針對性的問題和解決問題的方案,未真正發揮決策作用。相關培訓和醫院感染暴發演練不到位,一些醫務人員對醫院感染相關制度不知曉,工作人員對醫院感染暴發報告和處置相關規定不熟悉。

2.醫院感染防控意識和敏感性不強。未按照《醫院感染管理辦法》的規定進行有效的醫院感染監測,未及時發現醫院感染病例和醫院感染隱患。2018年至今未開展新生兒科目標性監測,未及時發現醫院感染的危險因素并進行風險管理。違反規定將患兒分批轉院,未如實告知接收醫院轉診原因。4月1—14日,該院多例患兒陸續出現不明原因發熱癥狀,明顯高于既往平均水平,但醫院感染意識淡薄、敏感性不強、處置措施不力。

3.醫院感染管理不科學不規范。出現疑似醫院感染病例后,醫院沒有按照規定程序及時報告,違反規定對“疑似醫院感染”患兒采取轉送外院的處理措施。省調查組進駐后,仍發現該院部分喉鏡、霧化機等醫療用品和設施的清潔消毒不規范,配奶過程存在潔污交叉,日常消毒和感染防護工作不到位等問題。

(二)衛生健康行政部門存在的問題。順德區衛生健康局對事件處置不當,調查失實,向佛山市衛生健康局未報告患兒死亡及多名患兒轉院情況,未充分履行報告及調查處理職責。佛山市衛生健康局對順德區報告中提及的“未排除院內感染的可能”有關情況不核實、不上報,事件多個環節的處理都存在漏洞,導致事態惡化。市、區衛生健康局對醫院感染的日常檢查和監督不力,未能及時發現重點區域、重點人員、重點環節存在的風險隱患。

(三)其他醫院存在的問題。廣東省婦幼保健院、南方醫科大學珠江醫院對短期內由同一醫院轉來多名重癥感染患兒沒有足夠的敏感性,對轉入患兒沒有專業評估,醫院感染防控存在漏洞。

二、事件處理結果

廣東省已根據《中國共產黨問責條例》《醫院感染管理辦法》等規定,對順德醫院、佛山市衛生健康局、順德區衛生健康局主要負責人、相關責任人予以處理。廣東省衛生健康委撤銷順德醫院三級甲等醫院資格、收回證書和標識,責令順德醫院針對存在的問題限期整改,對廣東省婦幼保健院、南方醫科大學珠江醫院予以通報批評。

三、工作要求

本次事件是由于醫院管理工作松懈,醫院感染防控規章制度不健全、不落實,未按規定報告醫院感染等造成的一起嚴重醫療事故。各級衛生健康行政部門和各級各類醫療機構必須吸取教訓,舉一反三,引以為戒。要提高政治站位,強化“以病人為中心”的理念,堅守質量安全底線,加強醫德醫風教育,持續改進醫療服務質量。?

(一)切實增強責任意識,加強醫院內部管理。醫療機構要站在維護人民群眾健康權益的高度,樹立底線意識,強化崗位責任,高度重視醫療質量和醫療安全管理。要按照相關法律法規、規章制度等要求,進一步落實醫療質量安全核心制度,采取有力有效措施,消除醫療安全隱患,防范化解風險,以高度負責任的態度為人民群眾提供高質量的醫療服務。

(二)高度重視醫院感染,最大限度降低感染風險。醫療機構要嚴格執行《醫院感染管理辦法》和相關技術規范,建立感染預防與控制責任制。加強感染監測,及時發現感染隱患,嚴格落實醫院感染報告制度。加強對醫務人員的教育培訓,提高防范醫院感染的責任意識和能力水平。切實加強新生兒病房、重癥監護室、手術室等重點科室的感染防控工作,避免再次發生類似事件。

(三)履行監督管理職責,切實保障質量安全。各級衛生健康行政部門必須認真履行對醫療機構的日常監管職責,加強對醫聯體的監督、指導,防止托管機構發生“托而不管”問題。要提高業務能力和敏感性,對醫院感染事件及時進行調查處置,將醫院感染防控作為“一票否決”項納入醫院評審、評優評先等工作。對發現的薄弱環節及風險隱患要督促醫療機構及時采取有效措施處理,造成嚴重后果的,要依法依規嚴肅處理。

各省級衛生健康行政部門要在轄區內開展醫療機構感染預防與控制專項排查工作,于6月底前將工作情況書面報送我委。

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責任編輯:倪林軍 (FJ147)

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